생활체육 교실형 교부금신청서

( 교실, 동호인클럽 )

○○기관명○○
수신자	충주시장애인체육회장
(경 유)
제 목	2020년 생활체육 (OOO교실 or OOO동호인클럽) 교부금신청서 제출

1. 관련 : 2020 충북장애인생활체육사업 선정공고

2. 위 호와 관련하여 2020년 생활체육 OOO교실 or OOO동호인클럽 교부금신청서를 붙임과 같이 제출합니다.

					(단위 : 원)
단위사업	교 실 명	사업기간	참가인원	사업장소	신청액
(선택) 교실 or 동호인클럽	2020년 생활체육 OOO교실 or OOO동호인클럽	00.00~00.00

※ 신청단체에서 여러 사업을 신청할 경우 각각 사업별 공문 별도제출

붙임 :  2020년 생활체육  OOO교실 or 동호인클럽 교부금신청서  1부.  끝.

○○기관명○○(직인)

담당							국장						회장
협조자
시행		000 제 호									접수
우															/		www.
전화					전송					/	전자우편					/		공개

교 부 금 신 청 서

사 업 명
사 업 자	주 소
	단체명
	대표자		☎
사업목적
사업내용
사업기간
사 업 비 (단위:원)	계	지원요청액		자부담	기타
충주시장애인체육회 사업비 지원 관리규정에 의하여 위와 같이 보조금을 신청합니다.
년 월 일
단체명 대표자 (인)
충주시장애인체육회장 귀하
첨부서류
1. 청 구 서 1부 2. 서 약 서 1부

청    구    서

○ 사 업 명 :

○ 청구금액 : 일금   만원정(￦       )

○ 입금계좌 : (은행명)

○ 예 금 주 :

위 금액을 2020년도 생활체육  OOO교실 or 동호인클럽 보조금으로 정히 청구함.

2020 년    월     일

청구인 : (요청기관명)OOOOOO(직인)

충주시장애인체육회장 귀하

보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 충주시장애인체육회로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며,  귀 충주시장애인체육회에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 충주시장애인체육회의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

20  .   .   .

◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯               대 표 자                  (서명)

◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯   사업담당자(매니저, 사업담당)         (서명)

【 2020년 생활체육 ○○○교실/동호회 】

사업 신청단체		사업담당자	연락처		전자우편(이메일)
			휴대전화
			일 반
사업 운영단체		연계담당자	연락처		전자우편(이메일)
			휴대전화
			일 반
운영장소 명칭
운영단체/운영단체 주소
단위사업 유형	생활체육교실 ( ), 뉴아이디어사업 ( ), 동호회 ( ○ )

사 업 명	○○○○○교실/동호회
운영요일					시 간											총 운영횟수
참가자현황	구 분				순수참가자											운영진
					소계				남				여			소계			남				여
	총계
순수참가자	구 분		지체장애				지적장애(발달)					청각장애				시각장애				기타(뇌병변)장애					비 장애
	성별	계	1급	2급		3급이상	1급	2급		3급이상		1급		2급	3급이상	1급	2급	3급이상		1급		2급		3급이상
	남
	여
	계
운영진	계		담당자					매니저							운영보조		명			봉사자 등			명

생활체육 지원사업 순수 (교부금) 내역만 하단에 기재하고 / 자부담 예산내역은 사업계획서 내에 기재함
목		세 목	항 목		계(원)	산출기초 내역은 정확히 작성/ 세세목, 00원, 00회, 00원 등)
운영비		일반 수용비	수 당(공고 내용기준)			- ○○○×○○○○×○○=
			현수막(공시가격 기준)			- ○○○×○○○○×○○=
			용 품 비			- ○○○×○○○○×○○=
		업무 추진비	음료			- ○○○×○○○○×○○=
총 계					0
용품비 상세내역 (추가기재) 통상적 거래 가격기준으로 명확한 제품명과 사양 표기 ※ 미 해당시 삭제가능
금액(원)			수량	단가	제품 명칭		사양	제조사	비고
용품내역
계	0		위 서식을 변경할 수 없으며, 해당되는 사항은 빠짐없이 계획서 내용과 일치하게 작성바람 ※ 붙임 : 사업계획서, 생활체육정보센터 가입여부 증빙자료 각 1부 동호인클럽 회칙, 결산서 등 총회자료 제출

사업목적 및 방침

❍

❍

❍

2. 참여자 모집 및 관리 방안

❍

❍

※ 안전준수사항 제출

(1) 운영요원 응급상황 대비 자격 취득여부, (2)응급상황발생시 대처 매뉴얼

(3) 수업참여자 건강상태 등 수업개시전 문진표(과거병력 등) 확보여부

(4) 응급처치 및 심폐소생술을 위한 용품배치여부 또는 의료기관 연계현황

❍ 응급상황시 비상체계도(비상연락 예시) ※자체적 매뉴얼 추가 가능

		OOOO 교실(단체책임자)
		OOOO 교실(관리담당자)
		운영진(메니저 등 관계자)
		경기장 의무담당 (00소방서, 복지관, 보건소)			병원 이송 및 진료

❍ 이송병원

장 소	행사장 지원병원(근거리 의료기관)
	병원명	전 화
운영장소(000체육관)	00의료원 또는 00병원	043-000-0000

3. 운영진 현황

구 분	성 명	소속 및 직위	연락처
			휴대전화	자격증 소지여부
단체책임자
관리담당자
지도자(매니저)
보조운영진
자원봉사자

4. 순수참가자 현황

순번	성명	생년월일	성별	장애 유형		연락처	비 고
				장애	급
1	홍길동	2000	남	지체	2	0-456-7890
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

☞ 비장애인의 경우 장애유형에 “비장애”로 표시하며, 하단에 작성함

5. 지도자(매니저) 자격사항 (사업연관성 있는 대표자격 1개 증빙 첨부)

성 명	취득자격증명 및 경력 내용	자격증 사본
홍길동	000장애인생활체육자격증(문체부) 2007~2013 00 역임	증빙(첨부JPG) ※ 식별 가능한 증빙자료

☞ jpg파일: 그림(사진)클릭후 –개체속성-글자처럼 취급-너비25, 높이25-가운데 정렬

6. 일정별 사업내역 (사업 현황, 조서 등 사업 전체 기간과 동일하게 작성)

일 정(차 수)			내 용	비 고
회 차	월/일	요 일
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

7. 홍 보

구 분	일정	장소	홍보방법	증빙(JPG)
인터넷 / SNS 홍보	-	-	충주시장애인체육회 카페게시	충주시장애인체육회 카페게시
현수막 홍보	-	테니스장 내부/ 교차로게시	테니스장 내부/ 교차로게시
언론 매체 홍보	-	-	-	-
유인물 홍보	-	-	-	-

▢ 현수막 시안

8. 사업 운영장소 현황

함께하는 충북! 하나되는 장애인체육!

2020년 생활체육 0000 교실

□ 주 최 : 운영단체     □ 주 관 : 운영단체   / 문의 : 010-1234-5678        □ 장 소 :            □ 기 간 :

재정후원 : 충청북도, 충청북도장애인체육회, 충주시, 충주시장애인체육회

명 칭	주요현황	증빙사진(JPG)	비고
건물사진			교실 클럽
운영 (수업) 장소 사진			교실 클럽
편의시설 (장애인화장실)			교실 클럽
기타시설 (경사로) (시각블럭 등)			교실 클럽

▢ 기타 증빙자료

명 칭	증 빙 자 료	비고
통합정보센터 가입여부	증빙사진 스캔첨부 또는 뒷면에 별도 첨부	교실 동호인클럽
회비납부 (결산자료)	증빙사진 스캔첨부 또는 뒷면에 별도 첨부	동호인클럽
회칙	증빙사진 스캔첨부 또는 뒷면에 별도 첨부	동호인클럽

▢ 클럽매니저 확인서(동호인클럽만 해당)

클럽매니저 확인서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 연 락 처 :

위 사람을 (         ) 클럽 매니저임을 확인합니다.

20   년   월    일

클 럽 명 :           클럽

대 표 자 :          (서명․인)

연 락 처 :

붙임 : 동호인클럽 회칙(규정), 매니저자격증, 총회자료(2019년 예산결산서) 제출

9. 사업 예산

가. 총괄표

단위 : 원
합 계	교부금 (충북장애인체육회)	자부담		비고
		운영단체 지원금	참가자부담 등

나. 교부금 예산 세부내역서

1) 교부금 산출기초(집행기간 O월 ~ O월)

목		세 목	항 목		계(원)	산출기초 내역은 정확히 작성/ 세세목, 00원, 00회, 00원 등)
운영비		임차비	임차비(계약서별도첨부)			- 예시) 수영장입장료×2,000원×10명×20회=400,000원
		일반 수용비	수 당(공고 내용기준)			- 예시) 강사1명×50,000원×25회=1,250,000원
			현수막(공시가격 기준)			- 예시) 실내외 게첩용 50,000원×2개=100,000원
			용품비(지원범위기준)			- 용품비 상세 산출기초 내역 하단 별도 기재
		기타 운영비	의료약품			- 소모성 의료약품
총 계					0
용품비 상세내역 (추가기재) 통상적 거래 가격기준으로 명확한 제품명과 사양 표기
금액(원)			수량	단가	제품 명칭		사양	제조사	비고
용품내역
계	0

2) 교부금 용품구입 품의서  ※ 미 해당시 삭제가능

용품비 상세내역 (추가기재) 통상적 거래 가격기준으로 명확한 제품명과 사양 표기
금액(원)		수량	단가	제품 명칭	사양	제조사	비고
용품내역
계	0	통상적인 거래 가격과 사전 견적 조사를 통해 작성

다. 자부담 예산 세부내역서

목	세 목	항 목	계(원)	산출기초 내역은 정확히 작성/ 세세목, 00원, 00회, 00원 등)
운영비	임차비	임차비 (계약서별도첨부)		- 예시) 수영장입장료×2,000원×10명×20회=400,000원
	일반 수용비	수 당 (공고 내용기준)		- 예시) 강사1명×50,000원×25회=1,250,000원
		현수막 (공시가격 기준)		- 예시) 실내외 게첩용 50,000원×2개=100,000원
		팜플렛 (공시가격 기준)
		급량비 (공고 내용기준)
		제작비 (해당사업에한함)
		용품비 (지원범위기준)		-
총 계			0

라. 임차비 계약서

2020년 장애인생활체육사업

시설(용품)사용 계약서 ※ 미 해당시 삭제가능

계약의 편의상 임대인을 “갑”이라 칭하고, 임차인을 “을”이라 칭한다.
임대인(갑)		주 소
임차인(을)		주 소
상기 양자는 다음과 같은 조건으로 장애인생활체육지원을 위한 시설(용품)사용 계약을 체결한다.
1. 지원사업
프로그램명	2020년 00000교실
2. 계약 내용
상호명	000수영장
계약기간	2020년 0월 0일부터	~	2020년 0월 0일까지
요일(시간)	매주 월, 수		10:00~12:00
계약내용	(예시) 2,200원× 9명×39회 ※ 단가 및 수량 정확히 기재요함
임차료	칠십칠만이천이백원		(₩772,200 )
결제방법	사업종료 후 카드결제
계좌번호	은행명	해당 없음	계좌번호	해당 없음	예금주 (사업자동일)	해당 없음
결제예정일	00월 00일 (772,200원)
3. 계약조건
조건	1) 상황에 따라 임차기간 및 조건을 달리 조정하여 사용 할 수 있다. 2) “을”은 임대 사용한 만큼 일할 계산 후 이 계약을 해지할 수 있다. 3) 카드결제를 원칙으로 하되, 부득이한 경우 계좌이체(계산서발행 후)한다.
4. 기타사항 :
위의 계약을 증명하기 위하여 본 계약서 2통을 작성하고 서명 날인 후 각 1통씩 보관한다.
임대인	상호		사업자등록번호	※ 사업자등록번호 확인
전화 (휴대전화)		대표자		(인)
※붙임 서류: ① 사업자(고유번호)등록증 1부
임차인	상호		사업자등록번호		(인)
전화
기타사항:

10. 사업운영 단체 고유번호증(사본jpg)

사업자(고유번호)등록증 사본 (보조사업 신청단체와 동일명의)

〚교부금 관리계좌 및 집행카드〛

가. 교부금 관리계좌(※ 1사업 1통장 적용)

기 관 명	(예시)충청북도장애인체육회
거래은행	(예시)농 협
계좌번호
카드번호	충청북도보조금 결재 전용카드 ※ 홈페이지 공지사항 61번 “충청북도 보조금 전용카드제 시행 안내알림 “ 참조
예 금 주	(예시)충청북도장애인체육회

나. 교부금 통장

〚교부금 관리통장 사본〛

※ 사업신청기관 동일 통장사용. 통장 잔액 0원 확인

▢ 수기 출석부(본회 공통서식에 의해 참가자 입력 및 관리)

프로그램명:	단체명		강사명	(서명)

순번	이름	200 신규 여부		생년 월일		성별		장애유형						월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월
								장애			급	중증여부 (2급이하)		일
														차수
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
계	계(명)		○ 19년도 참가자 : 0명 ○ 20년도 신규참가자 : 0명											출석 인원
	남( 명)		○ 3급~6급(경증): 0명 ○ 1급~2급(중증): 0명
	여( 명)		○ 3급~6급(경증): 0명 ○ 1급~2급(중증): 0명											결석 인원
	장애유형		계		지체		지적		시각	청각		뇌병변	기타
			남
			여											수업인원
			계	0

☞ 인원, 일정은 해당사업에 맞게 수정 / 빈칸 없이 작성, 관리, 비치(수업현장 방문시 점검), 사업 종료시 제출

2020년 생활체육 교실형사업 현수막 시안

□ 생활체육교실 현수막 시안

함께하는 충북! 하나되는 장애인체육!

2020년 생활체육 0000 교실

□ 주 최 : 운영단체     □ 주 관 : 운영단체   / 문의 : 010-1234-5678        □ 장 소 :            □ 기 간 :

재정후원 : 충청북도, 충청북도장애인체육회, 충주시, 충주시장애인체육회

□ 동호회 현수막 시안

함께하는 충북! 하나되는 장애인체육!

2020 충북 장애인 000 동호인클럽

□ 주 최 : 운영단체      □ 주 관 : 운영단체  / 문의 : 010-1234-5678        □ 장 소 :            □ 기 간 :

재정후원 : 충청북도, 충청북도장애인체육회, 충주시, 충주시장애인체육회