‘더 가까이, 충주’

- 2022. 충주시장애인체육회 -

프로그램 참여단체 모집 신청서

찾아가는 장애인

생활체육 서비스 1577-7976

충주시장애인체육회

충주시장애인체육회 수업참가신청서
Ⅰ. 신청자 정보
성 명			생년월일
성 별	남( ), 여( )		연락처	사무실:
소속 및 직위				핸드폰:
e-mail				팩 스:
현주소
Ⅱ. 활동단체 정보
단 체 명			강습유형	초보자, 동호회, 청소년, 여성, 교실 특수학교(급), 경기단체, 기타( )
대표자명			연락처	핸드폰:
참가인원	총 인원 명		참여자연령	10대 이하( ), 20대( ), 30대( ), 40대( ), 50대( ), 60대 이상( )
	남 명, 여 명
장애유형	지체( 명)	시각( 명)		청각( 명)		지적( 명)
	자폐( 명)	뇌변병( 명)		비장애( 명)		기타( 명)
장애급수	중증( 명) 경증( 명)
Ⅲ. 신청 내용
내 용
종 목
요청기간	년 월 일 ~ 월 일
활동요일	매주 요일 / 주 회(월 회) ※지도자 상황에 따라 조율 가능
활동시간
기타사항	□ 작성요령 : 신청자정보, 활동단체 정보, 신청내용을 빠짐없이 기재 □ 문의사항 : 충주시장애인체육회 체육사업팀장 신종호 TEL : (043) 856-0351 / FAX : (043) 856-0352

(               ) 참가자 명단

순 번	성 명	생년월일	성 별	장애유형		연 락 처	주 소
				장애	등급
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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	충주시장애인체육회

충주시장애인체육회 생활체육지원 서비스이용 확약서

1. 이용자 사항
성명(본인)		생년월일	1900. 00. 00
연락처		장애유형 및 등급	ex_ 지적 1급
보호자명 (※ 이용자가 미성년자 또는 지적장애 등 정신적 미성숙자에 해당)		이용자와의 관계	본인 or 특수학급 담당 프로그램 담당자 등
주소
2. 참가신청 시 위험요인 확인 및 주의사항
평소 운동습관이 없던 사람은 운동 중 급격한 체력저하와 운동기술 부족으로 운동 상해가 발생할 수 있습니다. 때문에 전문 지도자를 파견하여 사전에 운동현장을 모니터링하며, 입증된 운동방법 및 과학적 방법을 선택하여 안전하게 지도할 것입니다. 따라서 생활체육 참가 시 지도자의 지시에 따라 안전하게 수업에 임하여야 하며, 장애유형과 증상의 정도에 따른 의사의 처방이 있거나 필요한 경우 반드시 지도자에게 알려주어야 합니다. 그럼에도 불구하고 체육회 지도자 배치 시 사고 및 운동 상해가 발생했을 경우 그 책임이 본인에게 있음을 양지하여 주시기 바랍니다. 상기인은 위의 내용을 숙지하고 이해하였으며, 충주시장애인체육회에서 제공되는 일체의 프로그램을 인정하고 참여하고자 이 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 참가자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인)